設為首頁  加入最愛網
會員中心 贊助提供 徵求志工 線上電台 優惠精品 合作夥伴 關於我們 連絡我們
 
         
  首頁 > 新聞網> 評論專欄>【鐵份補給】省思台鐵普悠瑪事故 勿忘「海恩法則」
【鐵份補給】省思台鐵普悠瑪事故 勿忘「海恩法則」

[想想論壇 ]

[2018-11-03 05:33:03]

 

台鐵新馬站普悠瑪出軌事故的列車TEMU2007+2008編成。(攝影:陳威臣)


2018年10月21日午後,一列編號2007+2008車組共8輛編成的台鐵普悠瑪號,執行6432次任務,自樹林出發後滿載366名旅客,準備開往終點台東,卻在行經宜蘭縣新馬站時,發生列車出軌翻覆,最後造成18人死亡,215人輕重傷的事故。

這個台灣進入21世紀以來最嚴重的鐵道事故,發生原因仍在調查中,因此各種臆測只會徒增困擾,不過已有初步的供詞與影像顯示,這次的事故,很有可能是列車進入新馬站彎道時,車速過快所導致。

事故發生後,正在進行搶救的現場。(作者提供)

由於新馬彎道的曲率半徑僅有300公尺,因此列車通過時一般速限為65km/hr,而傾斜式列車則為85km/hr(普悠瑪須降為75km/hr),但根據日本朝日電視台,取得一小時前同型列車的通過畫面比對,出事列車車速明顯過快,但為何會如此,有賴後續的調查。

出軌的新馬大彎道,曲率半徑僅有300公尺,所以列車行經此地,都須減速通過。(攝影:陳威臣)

不過事發至今,不過短短數日,卻出現許多亂象,包括電子媒體連線的混亂,記者專業度不足,名嘴們瞬間成為鐵道專家等,這些現象其實反應出台灣人的軌道專業,與鐵道安全專業付之闕如,導致非專業人士卻在電視機前高談闊論,並出現如「列車為何沒有安全帶」等笑話。

更甚者,部分媒體還出現了一些江湖術士宣稱當日是所謂的「大凶之日」,這些妖言惑眾的言論,居然出現在主流媒體上,令人匪夷所思,也顯見台灣民眾在災難來臨時的心態。就在整體混亂的狀況下,新馬站普悠瑪號出軌事故的形成原因,就逐漸的被模糊掉,也許過些時日,事發原因大概也無人聞問了。

航空界有所謂的「海恩法則」,就是每一次空難的背後,都有29次輕微事故、300起瀕臨事故的徵兆,與1000起事故的潛在問題。套用在鐵道界,相信也是同樣的狀況,今天會發生這麼嚴重的出軌事故,絕對不是只有列車司機員為何會超速這麼簡單,背後必然有更廣泛的原因存在。

因此,台鐵必須檢討的,並非只將所有過錯,全推到司機員身上,而是有其背後更深入的遠因,包括台鐵的管理制度、台鐵高層的心態、民意與政治力的介入(例如地方民意施壓民意代表,某些列車必須要停靠某某站,造成列車排點的紊亂)、民眾動不動就「爆料」,導致從業人員如同驚弓之鳥、軌道與列車的維修是否確實、原廠設計是否有問題等,都是必須要檢討的。

此外,司機員排班是否正常合理、人員調度是否足夠(當班司機員為副主任,平日進行排班調度,卻仍必須在假日執行開車任務),也都有可能導致事故的發生。當然根據檢察官與法院的資料,出事的列車在執行當班任務時,已有狀況出現,過程中台鐵高層,是否有相對應的SOP,是否有依照SOP執行?為何在關閉ATP(列車自動防護系統)之後,沒有派任輔助司機員上車?這也都是必須要檢討的。

日本曾在2005年4月25日,發生了平成時代最嚴重的鐵道事故,當時一列JR西日本的207系列車(7輛編成),在上午通勤尖峰時間,滿載700多名旅客,行駛於福知山線塚口至尼崎間,卻因超速導致出軌,列車飛出撞上鄰近軌道的一棟公寓大樓,最後造成107人死亡,562人輕重傷的悲劇。

發生於13年前的福知山線脫線事故現場,前方彎道右側,即是出軌地點。(攝影:陳威臣)

事後日本各界深入檢討,根據日本「航空與鐵道事故調查委員會」的報告,發現出事的地點與新馬站一樣,曲率半徑僅有300公尺,但當時福知山線所使用的保安系統,為老舊的ATS-SW(屬於日本最老舊的ATS自動列車停止裝置),僅有警告功能卻無法阻止列車減速。而年輕的運轉士因經驗不足,加上JR西日本對運轉士實施嚴格的處罰(日勤教育),導致列車過線而誤點的運轉士,心生畏懼,當下的心理狀態,最後造成了這次的悲劇。

由於JR西日本財務較為吃緊,還得面臨關西十分發達的私鐵競爭,因此沒錢更換新設備,卻為了要競爭而在福知山線排入了可觀的列車容量,只要一班車誤點,後面列車也就跟著誤點,屆時JR西日本還得面臨大量旅客的投訴。此外,因國鐵時代的運轉士大量退休,人員訓練青黃不接,導致上線運轉士經驗不足等。

至於鐵道車輛為了輕巧節能,卻犧牲了安全性,最後因車速過快,車身快速向外飛出,撞上公寓大樓時毫無保護能力,最後導致超過100人死亡的慘重事故。就如同「海恩法則」一樣,福知山線事故的發生,是由許許多多的小事故與原因所累積起來,最後導致了悲劇。

同樣的,台鐵新馬站普悠瑪號脫軌事故,最後的結果也一定是許多原因所累積,如果我們無法全盤地探究這些原因,並且痛定思痛、切身反省,仍然得過且過,或是將所有過錯推給列車司機員,難保未來不會再次發生同樣的悲劇。

事實上關閉ATP釀災,並非第一次,2007年6月25日台鐵宜蘭線大里站邊撞事故,肇禍的試運轉列車司機員,因ATP誤動而將其關閉,但運行時列車速度高於速限,最後在大里站撞上正要離站的2719次區間車,造成5人死亡15人受傷。

事發後將責任歸咎於試運轉列車司機員沒有遵守規章,最後冒進號誌而發生事故,但整個體系並沒有因此而改變,結果就是台鐵依然如我,然後發生下一次的事故。也因此,除了台鐵本身必須整體通盤檢討之外,包含媒體、政府、代議士與民眾,也都須自我反省,是否因此導致了悲劇的發生。

福知山線事故已經發生13年,但至今在JR西日本的網路首頁,仍可看到JR西日本,對福知山線事故的道歉,以及事故始末,這樣的企業態度,是我們應該學習的。(取自JR西日本官網)

人們是健忘的,因此一個負責任的單位,就必須要真正的反省,像是JR西日本,至今在網頁上,仍看得到福知山線事故的反省文,並在事故檢討後,改善路線標準與保安系統,落實運轉安全教育,也不再因列車誤點,而處罰運轉士。

至於JR東日本在2014年也曾發生京濱東北線出軌翻覆事故,因此在JR東日本研修中心「事故歷史展示館」,將出軌翻覆的列車進行展示,告誡入社的新進員工,切記不可以再次發生這樣的事故。

日本人以此作為警惕,但台灣人總覺得這些事情觸霉頭,只願意報喜不報憂,甚至於深信神鬼之說,改大門變風水樣樣來,這些行為不但毫無助益,也無法阻止下次事故的發生。

過去筆者多次推動,希望能成立類似日本「航空與鐵道事故調查委員會」的獨立調查機關,事故發生後,聽聞賴清德院長宣示,將要成立獨立的交通事故調查機構,這是好的發展,但最重要的,台鐵是否願意痛定思痛,還是含糊帶過,台灣人是否願意一改過去得過且過的態度,讓行的安全能夠落實,讓事故不再發生。


台灣新聞
社區新聞
美國新聞
國際新聞
中國新聞
財經新聞
體育新聞
科技新聞
評論專欄
健康新聞
Advertisements